HIV Therapie und Infektiösität

Im Jahr 2008 veröffentlichte die EKAF (Eidgenössische Kommission für Aidsfragen) mit ihrem Präsidenten Prof. Pietro Vernazza in der Schweizer Ärztezeitung einen Artikel unter der Überschrift:

„HIV-Infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös“¹.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass unter bestimmten Bedingungen eine HIV-Infizierte Person die Infektion über Sexualkontakte nicht weitergibt. Diese Bedingungen sind:

• Es erfolgt eine ärztlich kontrollierte erfolgreiche antiretrovirale Therapie (ART), d.h. die Medikamente werden vom Patienten regelmässig eingenommen
• Unter der ART liegt die Viruslast (gemessen im Blut mittels IV-PCR) seit mindestens 6 Monaten unterhalb der Nachweisgrenze von 40 Kop./ml
• Es bestehen (bei beiden Partnern) keine zusätzlichen Infektionen mit anderen sexuell übertragbaren Erregern (Sexual transmitted diseases = STD)

Die Autoren gehen unter den genannten Bedingungen davon aus, dass die Übertragungswahrscheinlichkeit deutlich geringer als 1:100 000 ist und damit das Restrisiko einer möglichen Übertragung des Virus sich zwar rein wissenschaftlich nicht ausschliessen lässt, insgesamt aber vernachlässigbar klein ist. Weiterhin wird von den Autoren darauf hingewiesen, dass ausserhalb einer festen Beziehung weiterhin eine Selbstschutzpflicht einer HIV-negativen Person besteht und Äusserungen wie „ich bin HIV-negativ“ nicht überprüfbar seien und somit von der Eigenverantwortung nicht entbinden.

Die Veröffentlichung des EKAF-Statements löste in der Folge eine rege internationale Diskussion aus. Dabei spiegelte das Papier sowohl die Erfahrung vieler Kolleginnen und Kollegen wieder, dass eine Übertragung des HI-Virus durch adäquat Behandelte selten ist, als auch dem Wunsch aller an der Versorgung HIV-Infizierter Beteiligter, eine weiteren Schritt in Richtung Entstigmatisierung und Dekriminalisierung der Betroffenen zu gehen. Kritiker bemängelten unter anderem eine nicht ausreichende Datenlage um entsprechende Empfehlungen in dieser Deutlichkeit auszusprechen.

In einem im April 2009 veröffentlichten Positionspapier der Deutschen AIDS-Hilfe (DAH) werden die Chancen der HIV-Therapie als wichtiges Element zum Risikomanagement und zur Entstigmatisierung von Menschen mit HIV gesehen. Das Risiko einer HIV-Übertragung sei unter Berücksichtigung der „EKAF-Bedingungen“ so gering wie bei Sex unter Verwendung von Kondomen.

Die Entscheidung über das individuelle Risikomanagement wird in der Verantwortung des Individuums gesehen, wobei diese Verantwortung nicht beim Einzelnen liegt, sondern eine Mitverantwortung des anderen, insbesondere dann, wenn die Partner/innen hinsichtlich Ihres Wissens, Wollens, Fühlens und Könnens nicht auf gleicher Augenhöhe sind, bedeutet.

Die DAH empfiehlt weiterhin die Verwendung von Kondomen bei Gelegenheitspartner(inne)n, da die Bedingungen der regelmässigen STD-Kontrolle, der Kommunikation und der gemeinsamen Entscheidung hier in der Regel nicht gegeben sind.

Vorauszuschicken ist, dass es aktuell in Deutschland zu dem Thema „Infektiösität von HIV-Infizierten unter supprimierender ART ohne STD“ keine gemeinsame klärende Stellungsnahme oder Empfehlungen zur Beratung der Betroffenen durch Fachgesellschaften wie der DAIG  (Deutsche AIDS-Gesellschaft), der DAGNÄ e.v. (Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter e.V.) oder der DGI (Deutsche Gesellschaft für Infektiologie) gibt (Stand Januar 2011).

Die DAIG mit ihrem Vorsitzenden Prof. Jürgen Rockstroh aus Bonn schreibt in einer Pressemitteilung vom 23.04.2009 stellungnehmend: „Zusammenfassend befürwortet die DAIG eine aufrichtige wechselseitige Information und Diskussion über eine eventuelle oder tatsächliche HIV-Infektion durch gemeinsame verantwortungsbewusst handelnde Sexualpartner. Diese offene Kommunikation der Sexualpartner führt zu einem Konsens über die zu treffenden Präventionsmassnahmen für HIV und andere sexuell übertragbare Erkrankungen…. In Abwägung der bezifferbaren Restrisiken der einzelnen beschriebenen Präventions- massnahmen befürwortet und empfiehlt die DAIG auch in Situationen einer effektiven HIV-Therapie den konsequenten Gebrauch von Kondomen, um das Risiko einer Übertragung im Einzelfall so weit wie möglich zu verringern“.

Diese Empfehlungen werden auch vom Robert-Koch-Institut ausgesprochen.

Insgesamt ist die wissenschaftliche Datenlage zur beschriebenen Problematik des Risikos einer HIV-Übertragung bei heterosexuellen Kontakten überschaubar. In Partnerstudien wurden HIV-serodiskordante Paare (also einer der Partner(innen) ist HIV-infiziert, der/die andere ohne HIV-Infektion) über einen gewissen Zeitraum verfolgt und durch regelmässige Tests die „Neuinfektionen“ bei den bisher gesunden Partner(inne)n bestimmt.

Mittels Befragung wurde dann z.B. die Art des Geschlechtsverkehrs, die Häufigkeit und der Gebrauch von Kondomen erfragt, zum Teil auch Daten über zusätzlich vorhandene sexuell übertragbare Erkrankungen als Einflussfaktor erhoben. Die Messung der T-Helferzellzahl (als primäre HIV-Zielzelle), HI-Viruslast (mittels HIV-PCR) im Blut und Feststellung einer möglichen medikamentösen HIV-Therapie (ART) wurden mit der Häufigkeit der Neuinfektionen korreliert. Mittels mathematischer Modelle wurde dann berechnet, wie die Übertragungswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit einer HIV-Therapie und Höhe der Viruslast im Blut ist. Allerdings ist die Vergleichbarkeit der Studien untereinander schwierig, da unterschiedliche Patientenpopulationen untersucht wurden und unterschiedliche Parameter erhoben bzw. abgefragt wurden. Zudem waren ganz generell HIV-Übertragungen auf den HIV-negativen Partner relativ selten, die Gesamtzahl der Neuinfektionen im Beobachtungszeitraum also relativ gering.

Die am häufigsten, auch im EKAF Papier zitierte Studie, wurde bereits im Jahr 2000 veröffentlicht. Quinn et al.² untersuchten 415 bezüglich der HIV-Infektion serodiskordante Paare in einer ländlichen Gegend in Uganda. Die Paare wurden 30 Monate lang beobachtet. Insgesamt infizierten sich 90 der 415 HIV-negativen Partner(innen). Das Risiko einer Übertragung betrug insgesamt 11,8 pro 100 Personenjahre. Von 51 HIV-Positiven mit einer HIV-PCR unter 1500 Kop./ml übertrug keine(r) das Virus im Beobachtungs- zeitraum auf den/die jeweiligen Partner/in.
Eine neuere Publikation aus dem Jahr 2009³ fasst eine systematische Suche nach Publikationen (eine sog. Metanalyse) zum Thema des Risikos einer HIV-Transmission bei ungeschütztem Verkehr in Abhängigkeit von der Viruslast und ART zusammen. Attia et al. identifizierten insgesamt 11 Kohortenstudien mit insgesamt 5021 heterosexuellen serodiskordanten Paaren. Insgesamt wurden in unterschiedlichen Beobachtungszeiträumen 461 HIV-Übertragungen berichtet. Lediglich 5 dieser Übertragungen passierten unter einer ART (Risiko 0,46 pro 100 Personenjahre), keine Übertragung bei Viruslasten < 400 Kop/ml (basierend auf 2 Studien, im mathematischen Modell ein Risiko von einer Übertragung pro 79 Personenjahre). Angaben zum Einfluss sexuell übertragbarer Erkrankungen, Kondomgebrauch und Art des Verkehrs waren nicht möglich.

Zusammengefasst ist festzustellen, dass das Risiko einer HIV-Übertragung unter den im EKAF-Papier formulierten Voraussetzungen unter Berücksichtigung der verfügbaren Daten als gering einzustufen ist, und zumindest mit der Reduktion des Übertragungsrisikos bei einem 100%igen Kondomgebrauch bei unbehandelten (!) Patienten, das mit einer 80%igen⁴ Verminderung angegeben wird, vergleichbar ist.

Das Übertragungsrisiko insgesamt kann dabei aus wissenschaftlichen Gründen nie null werden. Ein Restrisiko mag insbesondere bei Gelegenheitskontakten bestehen, da z.B. die Prüfung, ob in dem Augenblick des Kontaktes eine sexuell übertragbare Erkrankung bei einem der Partner besteht, aus verständlichen Gründen problematisch ist.

Ein zusätzlicher Gebrauch von Kondomen zur erfolgreichen ART kann das Restrisiko einer Übertragung weiter minimieren.

1. Vernazza P. et al., HIV-Infizierte Menschen ohne andere STD sind    unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös. Schweizerische Ärztezeitung 2008;89:5.

2. Quinn TC et al., Viral load and heterosexual transmission of human immunodefficiency virus type 1. Rakai Projact Study Group. N Engl J Med 2000, Mar 30; 342(13):921-9

3. Attia et al., Sexual transmission of HIV according to viral load an antiretroviral therapy: systematic review und meta analysis. AIDS 2009 Jul 17;23(11):1431-3.

4. Davis et al., The effectiveness of condoms in reducing heterosexual transmission of HIV. Family Planing Perspectives 1999; 31: 272-79.